Versorgungsmanagement

Ein Versorgungsmanagement (engl. Case management oder Care management) ist gemäß Definition nach Shortell S. et al ein Netzwerk von Organisationen, das die (Gesundheits-) Leistungen selber erbringt oder die Erbringung organisiert; und zwar über die gesamte Spanne von Gesundheitsbedürfnissen hinweg und welches sowohl die medizinische und pflegerische als auch die finanzielle Verantwortung für die Versorgung einer vorab definierten Bevölkerungsgruppe übernimmt. (Shortell, Stephen M. et al. (1996) Remaking Health Care in America. San Francisco, S.7)

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1 Definition Versorgungsmanagement

Seit dem 1. April 2007 ist der Begriff „Versorgungsmanagement“ im Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) in Deutschland aufgenommen worden. In § 11 Abs. 4 SGB V haben gesetzlich krankenversicherte Personen einen Rechtsanspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche, also z. B. beim Übergang von der stationären Krankenhausbehandlung in die ambulante fachärztliche Behandlung.

Ziel des Versorgungsmanagements ist nach der Gesetzesbegründung ein „reibungsloser Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege“, um vor allem Pflegebedürftigkeit oder eine baldige stationäre Widereinweisung zu vermeiden. Vor allem bei der Entlassung aus dem Krankenhaus sollen Schnittstellenprobleme in andere Versorgungsbereiche gelöst werden. Gegenstand und Inhalte des Versorgungsmanagements sind insbesondere Datenübermittlung und damit der Informationsaustausch zwischen den betroffenen Leistungsträgern, darüber hinaus Beratung und Information des Versicherten. Zwingende Voraussetzungen sind die vorherige Information und Einwilligung des Versicherten sowohl zum Versorgungsmanagement als solchem sowie zu einem eventuellen Datenaustausch.

Als betroffene Leistungserbringer nennt der Gesetzgeber beispielhaft Vertragsärzte, Krankenhäuser, Reha- und Pflegeeinrichtungen. Mittel des „Versorgungsmanagements“ sind insbesondere ein Informationsaustausch und Hilfen gegenüber dem Versicherten, die vor allem auch in einer Beratung bestehen können. Einzelheiten sind durch zwei- oder mehrseitige Verträge (z. B. nach den §§ 122, 115 SGB V) oder durch sonstige Normsetzungsverträge zu regeln.

2 Rechtsanspruch

Auslegungsschwierigkeiten ergeben sich unter anderem bei § 11 Abs. 4 SGB V im Hinblick auf die Funktion der Krankenkassen: Nach dem Wortlaut des Gesetzes sind die betroffenen Leistungserbringer von den Krankenkassen zu unterstützen. Rechtsdogmatisch problematisch ist dabei, dass sich der Anspruch des Versicherten nach dem Wortlaut des § 11 Abs. 4 SGB V nicht gegen seine Krankenkasse richten soll, sondern unmittelbar gegen die „betroffenen Leistungserbringer“. Es ist Aufgabe der Kassen, im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung die für ein effektives Versorgungsmanagement erforderlichen Strukturen durch entsprechende Verträge zu vereinbaren.

3 Versorgungsstrukturen

Die Versorgungsstrukturen müssen beim „Versorgungsmanagement“ im Sinne einer prozessorientierten kooperativen Vernetzung mit Eigenverantwortung der Leistungserbringer für den Behandlungserfolg definiert werden und ein präzises „Case Management“ muss für Patienten und Krankenkassen einen Mehrwert bringen.

Der individuelle Versorgungsprozess und das individuelle „Case Management“ werden durch den § 11 Abs. 4 zum neuen Strukturmuster der Versorgung, das die bisherige sektorale Gliederung überwindet und eine integrierte Gesundheitsversorgung sicherstellt. Die ökonomische Verantwortung und die Indikationsentscheidungen für medizinische oder pflegerische Hilfen und für gesundheitsförderliche oder rehabilitative Maßnahmen müssen künftig in einer Hand liegen, damit die Wertschöpfung im gemeinsamen Interesse von Patienten, Krankenversicherung und Dienstleistungserbringern erfolgen kann.

4 Wer bietet ein Versorgungsmanagement?

Rechtsdogmatisch problematisch ist dabei, dass sich der Anspruch des Versicherten nach dem Wortlaut des § 11 Abs. 4 SGB V aber nicht gegen seine Krankenkasse richten soll, sondern unmittelbar gegen die „betroffenen Leistungserbringer“.

Das Bundessozialgericht geht in einer Vielzahl von Urteilen davon aus, dass ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt das Vorliegen einer Krankheit feststellt und eigenverantwortlich eine medizinisch nach Zweck oder Art bestimmte Dienst- oder Sachleistung verordnet. Der Arzt (zunehmend auch der Krankenhausarzt) und andere Leistungserbringer handeln hierbei kraft der ihnen durch Zulassungen verliehenen Kompetenzen unmittelbar als Vertreter der Krankenkassen.

Gemäß § 76 Abs. 4 SGB V ist der Vertragsarzt gegenüber dem Versicherten zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Gesetzbuches verpflichtet. Er muss nach Zivilrecht haften, wenn seine Behandlung des gesetzlich Versicherten nicht den Anforderungen des Gesetzes entspricht. Seine Haftung umfasst nach allgemeiner Ansicht die gesamte Behandlung, also Diagnose sowie weiter verordnete Therapie, Pflege und Hilfsmittel. In der wissenschaftlichen Literatur ist unbestritten, dass nur ein „Versorgungsmanagement“ oder auch „Case Management“ heute die notwendige Sorgfalt der verordneten Therapie gewährleistet.

Anhaltspunkte für eine Haftung der Krankenkassen oder des medizinischen Dienstes gegenüber dem Versicherten für richtige ärztliche Behandlung und Therapieabläufe (Behandlungspfade) sind im Gesetz nicht ersichtlich.

5 Bevölkerungsbezogen

„Versorgungsmanagement“ muss einen anwendungsorientierten Ansatz bewirken, um als gesetzliche Regelleistung flächendeckend und bevölkerungsbezogen etabliert zu werden. Erst dann werden die Ziele der Qualitätsverbesserung bei gleichzeitiger Kostenreduktion erreicht. Koordination und Integration unterschiedlicher Heilberufe und Leistungserbringer sind neuartige Tätigkeiten für das Gesundheitssystem. Sie sind in erster Linie Kommunikations- und Organisationstätigkeiten, die entsprechende Management Techniken und betriebswirtschaftliche Ausbildung erfordern.

Die Aufgaben der Leistungserbringer bestehen darin, eine optimale Abdeckung des gesamten Versorgungsbedarfs einer jeweiligen Region durch ökonomisch wirksame, qualitätssichernde vertragliche Kooperationen und Leistungsvereinbarungen zu erreichen. Wer als Leistungserbringer im Team tätig ist, benötigt zusätzliche fachliche Kompetenz, um die Tätigkeit in einer Netzwerkstruktur ausüben zu können.

Beim „Versorgungsmanagement“ ist eine koordinierte Organisation der Gesundheitsdienste im Sinne der Komplementarität gefordert, die ein optimales Leistungsangebot und eine wirksame Kostenkontrolle gewährleistet.

6 Weiterführende Literatur

Robert Koch-Institut: Bürger- und Patientenorientierung im Gesundheitswesen, Gesundheitsberichterstattung des Bundes; Heft 32; 2006.
Wigge P, Harney A: Selektivverträge zwischen Ärzten und Krankenkassen nach dem GKVWSG, MedR 26; 2008: S. 139-149.
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Bundesministerium für Gesundheit: Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen, September 2007.
Hess R: Die ordnungspolitische Funktion einer einheitlichen Leistungsgestaltung – der Gemeinsame Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Rebscher H. (Hrsg.), Economica 2006: S. 441 - 458.
SACHVERSTÄNDIGENRAT: Koordination und Qualität im Gesundheitswesen, Jahresgutachten 2005: S. 40 ff.
Fischer G, Kluth W, Lilie H: Rechtsgutachten „Ansätze für eine Stärkung der Patientenrechte im deutschen Recht – Bestandsaufnahme und Handlungsperspektiven“ erstellt im Auftrag der Enquete – Kommission „Recht und Ethik der modernen Medizin“ des Deutschen Bundestages; Zweite überarbeitete Fassung; März 2002.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR): ICF-Praxisleitfaden, Trägerübergreifender Leitfaden für die praktische Anwendung der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) beim Zugang zur Rehabilitation; Frankfurt am Main; 2. überarbeitete Auflage: Mai 2006.
Bade T: Bleiben Sie am Fall, Schritt für Schritt zum eigenen Versorgungsmanagement, HSM 2 40 08 02; Raabe Verlag Berlin, Februar 2008.
Shortell, Stephen M. et al. (1996) Remaking Health Care in America; San Francisco.